【读者来信】
今天下午约13:00，护士匆匆忙忙来叫我帮忙处理一位有机磷农药中毒的患者，这是一位42岁的女患者，据说是因为家庭矛盾喝了大约250 g的敌敌畏。我赶过去的时候，院长在给其洗胃，此时患者的双瞳孔2 mm，对光反射消失，口唇紫绀，面色苍白，双肺少许湿啰音，心率122次/min，律齐，心音可，总共不间断推了35 mg阿托品，1.2 mg纳洛酮。然而当洗胃到清水无异味时，患者也停止了心跳。
对于这例患者，我感到很遗憾，是不是开始用万托林，缩短洗胃时间，如果有条件进行气管插管，连上呼吸机，就有可能挽救患者的生命？诚恳希望通过《中国社区医师》杂志的平台，请教专家该例患者死亡的可能原因是什么？是否跟我们处理不到位有关系？在普通乡镇卫生院现有的条件下，如何提高有机磷农药中毒患者的救治率？
湖北 廖医生
【专家指导】
读了上面来信，笔者感觉到在部分基层医院对于急性有机磷农药中毒(AOPP)的救治缺乏规范化治疗理念与措施，针对这一环节应该大大加强继续教育力度，力争提高治疗的成功率。下面根据“读者来信”提供的有限资料，重点探讨患者可能的死亡原因，以及在乡镇医院条件有限的情况下，如何提高有机磷农药中毒的救治成功率。
问题1：该例患者死亡的可能原因是什么？
根据上文提供的患者的服毒量(250 g敌敌畏)，应该是符合急性有机磷农药重度中毒的条件。根据患者发病时间及病情判断，患者死于呼吸衰竭的因素应该是存在的。急性有机磷农药中毒所致的不同类型的呼吸衰竭救治方法并不完全一致，因此我们对其类型进行简要分析。
呼吸衰竭类型分析 急性有机磷农药中毒所致的呼吸衰竭包括中枢型和外周型：①中枢型主要是由于中枢蓄积的乙酰胆碱(ACh)激动呼吸中枢背侧呼吸细胞群的M受体，使膈肌与肋间肌失去支配而不能正常发挥作用所致。②外周型原因有2个，一是有呼吸道痉挛、分泌物增多造成气道狭窄或阻塞引起(即下文讲到的气道痉挛型呼吸衰竭)，为气道毒蕈碱样受体(M样受体)受ACh激动所致；二是呼吸肌麻痹，又分为急性外周型(中毒后24 h内发生)及迟发型，后者即中间型综合征(IMS)。因中枢呼吸抑制及呼吸道痉挛所致呼吸衰竭均可被阿托品有效纠正，故往往仅表现为呼吸肌麻痹。
该患者死于急救初期，发生呼吸衰竭的类型应该考虑到中枢型或气道痉挛所致呼吸衰竭的可能性大，临床上更为常见的是气道痉挛所致呼吸衰竭。结合患者当时情况“口唇紫绀，面色苍白，双肺少许湿啰音、瞳孔缩小”，表现为毒蕈碱样症状，貌似符合气道痉挛所致呼吸衰竭的情形，倘若患者昏迷，则中枢型与气道痉挛所致呼吸衰竭并存。呼吸肌麻痹型呼吸衰竭的判断需结合症状，会受到时间上的限制，因患者很快死亡，无从判断。
不同类型呼吸衰竭的救治方法分析 中枢型或气道痉挛所致呼吸衰竭发生时，应该是以足量抗胆碱药为主+提前足量复能剂应用作为基础；而呼吸肌麻痹型呼吸衰竭的救治，则为以突击量复能剂为主+抗胆碱药为辅。这里需要说明的是，中枢型或气道痉挛所致呼吸衰竭虽主要依靠抗胆碱药物阿托品救治，但必须是在足量复能剂应用的基础上进行操作。因为在临床上，若足量复能剂与抗胆碱药物运用得当，则很少会出现“反跳”或呼吸肌麻痹。即便是出现了呼吸肌麻痹，启动复能剂突击方案仍可以得到救治。
问题2：在乡镇医院现有条件下，如何提高有急性机磷农药中毒的救治成功率？
乡镇医院条件有限，对于急性有机磷农药中毒患者，有的会在现有条件下积极救治后根据情况给予转院，而有的为避免救治不成功引起医疗纠纷在不采取任何措施的情况下就转院了，实际上，前者的积极救治会在很大程度上提高救治成功率。乡镇医院接诊重度急性有机磷农药中毒患者，不要急于上急救车转院，而是主张先就地抢救，一边洗胃，一边迅速建立静脉通道，及时足量应用复能剂、抗胆碱药物、脱水剂等，洗胃与药物救治同时进行。等病情稳定，达阿托品化时，方可转院或就在当地坚持治疗。在此对适用于乡镇医院的急性有机磷农药中毒规范化治疗的简明方案进行讲解。
对于重度急性有机磷农药中毒患者，洗胃的同时应迅速建立静脉通道，及时足量应用复能剂、抗胆碱药物、脱水剂等。
使用足量复能剂 用法：首次氯解磷定2.0～3.0 g，肌内注射，然后，1.0 g，q1h×2→q4h×3d(每小时肌内注射1次1.0 g，连续注射2次后，改为每4小时注射1次1.0 g，一般连续3天)，总量不宜超过10 g／d。
对于药房没有氯解磷定的医院，也可以使用碘解磷定，治疗重度有机磷农药中毒使用碘解磷定的正确方案：先作静脉注射负荷量1.0 g(稀释或半小时后再静脉注射0.5～1.0 g) ，注射速度一般为5～8 min注射完，然后加入液体内静滴，以0.5 g/h速度给药，可维持有效的血药浓度， 总量＜10 g/d。
快速、足量应用阿托品 给予首次氯解磷定肌注后，或首次给予碘解磷定静脉注射的同时，即应快速(是指时间上不要耽误，而非注射速度)、足量使用阿托品静脉注射(建立双静脉通道，因为碘解磷定静脉注射需要5～8 min时间，绝对不能耽误阿托品的使用)，首剂5 mg，间断使用，直至达阿托品化。之后，应用阿托品随症状观察用药，若心率＜90次/min，每次给予2～3 mg。当患者全血胆碱酯酶(ChE)活力稳定在50％～60％以上，可以试停药观察。
如能做到上述规范化的治疗，即使没有条件进行气管插管，连上呼吸机，患者大多可以得到有效的救治，生命可得以安全保障；有良好条件的医院，需要实施机械通气治疗。注：此文刊登在《中国社区医师》2015年第23期。
